ВПРОВАДЖЕННЯ МІЖНАРОДНОГО ПРОЕКТУ "ЗДОРОВ’Я МАТЕРІ І ДИТИНИ" В ГАЛУЗІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я ЖИТОМИРСЬКОЇ ОБЛАСТІ
Найбільш ваговими показниками в інтегральній оцінці діяльності галузі є показники діяльності акушерсько-гінекологічної та педіатричної служб. Адже за цими показниками стоїть найдорожче - здоров'я матері і дитини - майбутня здорова родина - опора нації.
З метою надання висококваліфікованої спеціалізованої акушерсько-гінекологічної та неонатологічної допомоги населенню нашої області в січні 2004 року був створений Житомирський обласний Центр охорони здоров'я матері і дитини.
Але маючи лише сучасний комфортабельний пологовий будинок, ми не змогли б досягти за такий короткий період, тих позитивних моментів, що маємо на даний час, без впровадження інноваційних технологій.
Відомо, що впровадження сучасних перинатальних технологій, фізіологічного ведення вагітності, пологів та догляду за новонародженим дає змогу покращити результат вагітності як для матері, так і для дитини. Але це мали розуміти всі - від молодшої медичної сестри до керівника закладу, керівника управління, від майбутньої матері до членів усієї її родини. Для цього, ми всі повинні були стати командою однодумців. Тому влітку 2004 року було вирішено запровадити Міжнародний проект "Здоров'я матері і дитини".
Першим етапом провадження Проекту стало проведення семінару з головними лікарями районних та міських лікувально-профілактичних закладів по вивченню вимог Проекту та основним заходам по його втіленню в практичну діяльність.
Наступним кроком стало видання розпорядження обласної держадміністрації щодо дотримання теплового режиму в пологових та дитячих стаціонарах області як однієї з головних умов виконання даного Проекту. Завдяки цьому практично в усіх пологових стаціонарах області температура підтримується на оптимальному рівні.
Велике значення приділялося й навчанню районних та міських спеціалістів. Так, в першу чергу, були проведені семінарські заняття з районними акушерами-гінекологами, педіатрами, сімейними лікарями, санітарними лікарями.
Важливим етапом впровадження Проекту стало навчання медичного персоналу Центру. З цією метою був проведений ряд тренінгів із впровадження інноваційних технологій, інфекційного контролю з працівниками Центру, завдяки чому практично весь медперсонал володіє сучасними перинатальними технологіями.
Обертаючись назад, хочеться зауважити, що ми не чекали миттєвого розуміння та схвалення майбутніх впроваджень з боку, як медичного персоналу, так і пацієнтів. Були готові й до того, що не весь персонал одразу почне працювати за новими правилами, однак побоювання виявились марними, адже особливих проблем та непорозумінь практично не виникало. І на сьогоднішній день всі нові технології адекватно і з розумінням сприймаються не тільки лікарями і середнім медперсоналом, а й представниками допоміжних служб.
Доведено, що найбільш важливими етапами в житті людини, що визначають подальший стан її здоров'я, фізичний та психоемоційний розвиток, є період внутрішньоутробного розвитку дитини, пологи і перші години та дні життя. В зв'язку з цим для новонародженої дитини особливо важливо відчувати материнське тепло та піклування з перших секунд життя, знаходитися в комфортних умовах, бути захищеною, адже пологовий стрес для дитини є одним з найсильніших за все її майбутнє життя.
Тому з метою створення умов для комфортного перебування роділь та породіль розпочалась реконструкція приміщень пологових залів, яка могла б дозволити впроваджувати сучасні перинатальні технології, адже старе обладнання та устаткування не могло задовільнити потрібних вимог. Так, на сьогоднішній день в Центрі обладнано 10 індивідуальних пологових залів, повністю відсутні такі звичні для нас рахманівські ліжка, кожна палата післяпологового відділення переобладнана для перебування тільки однієї породіллі з дитиною.
Що вдалось зробити за час роботи із впровадження сучасних перинатальних технологій в рамках реалізації Проекту "Здоров'я матері і дитини":
- змінено відношення до вагітної з боку медичних працівників: сьогодні вагітна та її сім'я знаходяться в центрі уваги при наданні медичної допомоги під час пологів. Вагітна та її родичі залучаються до процесу прийняття рішення щодо плану ведення пологів та необхідного лікування. Для цього в Центрі була обладнана кімната відповідального батьківства, де вагітні та члени їхніх сімей готуються до пологів, навчаються правилам грудного вигодовування та елементам догляду за новонародженим;
- завдяки щоденній роботі за цими напрямками щомісяця збільшується кількість партнерських пологів: від поодиноких випадків на початку минулого року до 55% за 7 місяців поточного року;
- широко впроваджується вибір вільної позиції під час пологів. Це призвело до того, що протягом останнього часу намітилась чітка тенденція до зменшення кількості пологів на спині. Так, ще в липні минулого року всі 100% жінок народжували на спині, а на кінець липня поточного року їх кількість склала лише третину - 32,2%;
- медична допомога в Центрі побудована за принципами доказової медицини;
- практики пологової допомоги виключені рутинні технології та маніпуляції, які принижують гідність вагітної або не є обов'яз-ковими;
- відрацьовані всі основні моменти щодо дотримання умов збереження "теплового ланцюга";
- впроваджується система інфекційного контролю. За час роботи в Проекті не зареєстровано жодного випадку токсикосептичних ускладнень;
- максимальна кількість процедур новонародженому та матері виконуються в палаті, спостереження за пупковим залишком проводиться відкритим сухим способом;
- після нормальних пологів 92 % жінок виписуються на 3 добу. Незважаючи на побоювання лікарів акушерів-гінекологів та педіатрів відносно ранньої виписки породіллі та новонародженого, збільшення кількості ускладнень як з боку жінок, так і новонароджених не спостерігалось;
- відчутно зменшився показник середнього перебування жінок на післяпологових ліжках з 6,6 до 4,2 дня;
- завдяки впровадженню нових перинатальних технологій у лікарів Центру змінилося відношення до різноманітних втручань та маніпуляцій під час пологів. Так, зменшилась кількість індукованих пологів, амніотомій, епізіотомій;
- дещо зменшилася кількість оперативних розроджень шляхом кесарського розтину: 18,9 % в 2004 року та 15,5% за 7 місяців 2005 року. Зважаючи на те, що пологовий стаціонар працює на всю область, даний показник у певній мірі знаходиться в контрольованих межах завдяки веденню партограм та, відповідно, більш раціональному веденню пологів;
- в 99% пологів забезпечується ранній контакт "шкіра до шкіри". Після оперативного розродження контакт здійснюється з батьком дитини або, в разі його відсутності, медичні працівники допомагають матері утримувати дитину на грудях;
- сумісне перебування матерів та дітей є в 100%. Після оперативного розродження доглядати за дитиною матері допомагає медичний персонал та члени родини. Під час перебування дитини в палаті інтенсивної терапії мати бере активну участь у догляді за немовлям, годує його грудьми або зцідженим молоком;
- в 99 % випадків діти знаходяться виключно на грудному вигодовуванні, а 97% новонароджених вперше прикладаються до грудей безпосередньо в пологовій кімнаті. Абсолютно виключено використання сосок, пустунчиків. В разі необхідності дитина вигодовується за допомогою чашечки та ложки;
- в разі народження недоношеної дитини вона виходжується самостійно за методом "кенгуру";
- отже, весь комплекс заходів із впровадження нових перинатальних технологій дозволив суттєво вплинути на основний результат нашої спільної роботи - збільшення кількості нормальних пологів та зменшення захворюваності новонароджених: відбулось підвищення кількості нормальних пологів з 8,9 % в 2004 році до 55,2 % за 7 місяців 2005 року та зниження захворюваності новонароджених: з 430,2 проміллє в 2004 до 224 за 7 місяців 2005 року. Рання неонатальна смертність зменшилась майже в 2 рази: 7,6 проміллє в 2004 році, 3,4 проміллє за 7 місяців 2005 р.;
- окремої уваги заслуговує економічний аспект проведеної нами роботи: так, завдяки впровадженню принципу демедикалізації значно зменшилась кількість медикаментів, які застосовуються під час пологів: у 2004 році на лікування 1 вагітної, роділлі чи породіллі в середньому витрачалось 125 гривень. А за 7 місяців 2005 року ця сума зменшилась на 25% і склала 83 гривні. Таким чином, за рахунок економії ми маємо можливість придбати одноразову білизну та деякі інші речі та інвентар, необхідні для пологових кімнат. Впровадження системи інфекційного контролю дало змогу зменшити закупівлю дезінфектантів майже вдвічі. Завдяки використанню домашнього одягу для роділь, породіль і новонароджених кошти, які раніше витрачались на це, направляються на інші потреби Центру. Рання виписка породіль дозволила на 40% збільшити оберт ліжка.
Таким чином, підсумовуючи вищенаведене, хочеться ще раз підкреслити, що впровадження сучасних перинатальних технологій, запропонованих проектом "Здоров'я матері і дитини", дало позитивні результати.
З метою покращання антенатального догляду нами було запропоновано поширити досвід впровадження сучасних перинатальних технологій на територію всієї області.
На сьогодні особливе місце займає проблема регіоналізації пологових відділень області.
В області проживає 737119 жіночого населення, з них фертильного віку 337041, від 0-14 років - 116457. Жіноче населення обслуговує 280 лікарів акушерів-гінекологів (атестованих 96,1%). Забезпеченість лікарями аку-шерами-гінекологами на 10 тисяч жіночого населення 3,8 (по Україні - 4,8). Лікарів підліткового та дитячого віку - 9.
Для надання амбулаторно-поліклінічної допомоги функціонує 9 жіночих консультацій, 39 акушерсько-гінекологічних кабінетів, 40 оглядових кабінетів, 1 медико-генетична консультація, 26 кабінетів планування сім'ї, 21 гінекологічне відділення, 23 пологових стаціонари на 642 ліжка.
В області за 2004 рік відбулося 13001 пологів. 25% з них - в Житомирському обласному центрі охорони здоров'я матері і дитини.
В п'яти стаціонарах відбувається в рік менше 150 пологів,
в 4 - менше 250,
в 5 - менше 350,
в середньому по області на лікування 1 жінки в акушерських стаціонарах витрачається 922 грн.
В дрібних стаціонарах області собівартість пологів значно вища, так собівартість пологів у Народицькому районі, де за рік відбулося 55 пологів, 1886, 2 грн. ;
в Романівському ( 210 пологів) - 1763, 1 грн.;
в Ємільчинському ( 269 пологів) - 1532, грн.
У пологових відділеннях, де кількість пологів була від 924 в м. Бердичеві, до 1121 у м. Новоград-Волинському, собівартість пологів склала від 720,5 грн. до 713 грн. Тобто собівартість пологів в окремих районах була на порядок вища, ніж в Житомирському обласному центрі охорони здоров'я матері і дитини, де концентруються всі ускладнені пологи області.
Наведу приклад лише по двом районам : Народицький район - у 2004 році у пологову відділенні було 55 пологів, собівартість одних пологів 1886,2 грн. , тобто собівартість 55 пологів для району склала 103,7 тис.грн. При наданні допомоги жінкам в Овруцькому пологову відділенні, де ми плануємо створити міжрегіональний пологовий Центр для жінок Народицького району, собі-вартість 55 пологів складе 40, 2 тис.грн. ( 55 х 730, 4 грн.) Враховуючи затрати на паливно-мастильні матеріали для доставки породіль в м. Овруч (5,0 тис.грн.) економія коштів для Народницького району складе 51,5 тис.грн. (103,7 - 40,2 - 5,0 ) .
По Ємільчинському району: собівартість 269 пологів, які були у 2004 році, склала 412,1 тис.грн. ( собівартість одних пологів у цьому районі була
1532, 2 грн.). При обслуговуванні жінок у Новоград-Волинському Центрі їх собівартість складе 191,9 тис. грн.( 269 пологів х 713 грн. = 191,9 тис.грн.). Враховуючи затрати на паливно-мастильні матеріали 20 тис.грн., економія для Ємільчинського району складе 200, 2 тис.грн. ( 412,1 - 191,9 - 20,0= 200,2 ) .
Гроші грошима, але нас турбує ще якість надання допомоги жінкам та дітям. На сьогодні в області цілодобове чергування лікарів акушер-гінекологів, анестезіологів і неонатологів є тільки в 5 акушерських стаціонарах. Дихальна апаратура для новонароджених наявна лише в 6 районах області. Але використання її можливе тільки в 4 стаціонарах, де є підготовлені спеціалісти, які можуть працювати на цій апаратурі.
На сьогодні постійно ведеться мова про недостатність високовартісного обладнання, але є й інша сторона цього питання. А як же ми його використовуємо? Ефективність використання коштовної апаратури в таких відділеннях дуже низька. Наприклад, кювез може бути використаний 2-3 раз на рік. Для забезпечення опалення напівпорожніх корпусів витрачаються величезні кошти. Незважаючи на наявність в пологовому відділенні пацієнтів, проводиться щоденне прибирання, стерилізація, використовується велика кількість дезінфектантів. То чи є раціональність у використанні матеріальної бази, тих дефіцитних коштів, яких нам не вистачає! Ще один аспект проблеми - це значна невідповідність у навантаженні на акушерок: так, якщо на одну акушерку обласного пологового Центру на рік припадає близько 200 пологів, то в багатьох районних відділеннях ця цифра складає 10-30 пологів.
З метою більш раціонального використання ліжкового фонду акушерських стаціонарів в області, обговорюється питання створення 8 міжрегіональних акушерських центрів, оснащених сучасною апаратурою, забезпечених цілодобовим чергуванням лікарів, які приймають участь у процесі ведення пологів та догляду за немовлям.
1. Коростенський, з кількістю ліжок 60.
Передбачається кількість пологів - 1300.
Регіон обслуговування: м. Коростень, Коростенський район, Лугинський район, Володарсько-Волинський район.
2. Овруцький, з кількістю ліжок 45.
Кількість пологів - 1000.
Регіон обслуговування: Овруцький, Народицький, Олевський райони.
3.Малинський, з кількістю ліжок 35.
Кількість пологів - 700.
Регіон обслуговування: Малинський, Радомишльський райони.
4. Бердичівський, з кількістю ліжок 60.
Передбачувана кількість пологів - 1500.
Регіони обслуговування: м. Бердичів, Бердичівський, Чуднівський, Ружинський райони.
5. Новоград-Волинський, з кількістю ліжок 60.
Кількість пологів - 1500.
Регіон обслуговування: Новоград-Волинський, Ємільчинський райони.
6. Баранівський, з кількістю ліжок - 35.
Кількість пологів - 500.
Регіон обслуговування: Баранівський, Романівський райони.
7. ЦМЛ №1 м. Житомира з кількістю ліжок 135, кількість пологів - 2500.
Регіони обслуговування - м. Житомир.
Попередні обрахунки показують, що витрати на забезпечення достатньою кількістю транспорту, необхідного для транспортування роділь до пологових відділень, та пальне будуть значно меншими, ніж теперішні витрати на утримання наявних на сьогодні пологових відділень.
Особливе місце займає рівень кваліфікації лікарів майбутніх міжрегіональних центрів, які безумовно частіше мають справу з різноманітними ускладненнями і тому здатні надати більш кваліфіковану допомогу.
Ще один аспект регіоналізації, який не можна обминути, це - можливість доукомплектування акушерками, місця яких будуть скорочені в пологових відділеннях, жіночих консультацій, дільничних лікарень, лікарських амбулаторій, як помічників сімейних лікарів.
Надлишку лікарів акушерів-гінекологів у районах області немає. Регіоналізація дасть змогу покращити надання амбулаторної допомоги жіночому населенню, надання стаціонарної допомоги гінекологічним хворим, тісніше працювати в підготовці сімей до пологів, наблизити спеціалізовану допомогу до сільського населення.
Створення регіональних пологових центрів дасть змогу ефективніше використовувати кошти районних лікарень, а жіночому населенню надати більш кваліфіковану допомогу, в пологах зменшити захворюваність та інвалідність немовлят та породіть.
Сьогодні держава зробила великий крок у рамках Програми Уряду, "Назустріч людям". Ми вважаємо, що українська жінка гідна народжувати в сучасних умовах. Створити ці умови - наш обов'язок. Можливо ми не отримаємо в перші роки великої економії коштів, оскільки необхідно придбати відповідний транспорт, працевлаштувати вивільнених працівників, визначитися з приміщеннями та іншими питаннями. Крім того, у нас не має менеджерів в охороні здоров'я, які допомогли б уникнути можливих ризиків під час регіоналізації. Але зараз ми маємо зелене світло для проведення реформ, тому або йдемо вперед, або залишаємося "топтатися" на місці.